Formulaire de pré-inscription.

Les renseignements permettront d'avoir déjà quelques éléments à prendre en considération. Tous les champs ne sont pas obligatoires à ce stade. Ils pourront être complétés lors de l'inscription effective, qui donnera lieu à un entretien personnalisé.

Nom de naissance :

*

 

Nom usuel :

 

Prénom :

*

 

Adresse :

 

Code postal :

 

Ville :

 

Téléphone :

       +

Adresse électronique :

 

Vous êtes :

un homme

une femme

Votre style :

bcbg

naturel

 

Sportif

Branché

 

bohême

variable

Nationalité :

       

 

Origine de vos parents

Père :

Mère :

Date de naissance

*

 

Taille :

cm

 

Signe astrologique :

Ascendant :

Astrologie chinoise :

 

Situation professionnelle :

 

 Situation familiale :

 

 

 vos enfants :

garçon

filles

   Gouts, activités

Aimez vous la lecture ?

non

oui

Aimez vous le cinema ?

non

oui

Aimez vous la musique ?

non

oui

Aimez vous les spectacles ?

non

oui

Faites vous du sport ?

non

oui

Aimez vous la mer ?

non

oui

Aimez vous la montagne ?

non

oui

Etes vous fumeur ?

non

oui

Pratiquez-vous une religion ?

non

oui

Tranche d'age recherchée :

mini

maxi

Si la taille est importante :

mini

maxi (en centimètre)

Style recherché :

bcbg

naturel

 

Sportif

Branché

 

bohême

variable

Accepteriez-vous un fumeur ?

non

oui

Vos eventuels commentaires :